Инструкции: От человеческого фактора к системной безопасности: как устранить глубинные причины нарушений на производстве - СНГ

Инструкции 26 ноября 2025 Блог МНТЦ "СНГ"

Фото материал Инструкции: От человеческого фактора к системной безопасности: как устранить глубинные причины нарушений на производстве - СНГ

Время на чтение материала: 4 мин 30 сек

В 2025 году парадигма в охране труда наконец смещается с поиска виноватых работников на анализ и исправление системных сбоев. Концепция «человеческого фактора» как основной причины инцидентов устарела. Современный подход, закрепленный в ГОСТ Р ИСО 45001-2020, гласит: безопасное поведение — это результат хорошо выстроенных организационных процессов, а не только личной ответственности. Практика надзорных органов показывает: в основе 80-90% инцидентов лежат системные причины, созданные руководством. Понимание этих причин — ключ к созданию среды, где безопасность становится осознанным выбором, соответствующим духу современного законодательства.

Часть 1: Невыполнимые планы как источник риска. Теория противоречия целей

Проблема возникает, когда система управления производительностью (KPI, бонусы) входит в конфликт с системой управления охраной труда. Это создает у работника когнитивный диссонанс: психический дискомфорт из-за противоречия между необходимостью выполнить план и обязанностью соблюдать правила.

Формула системного риска:
ТРЕБОВАНИЯ СИСТЕМЫ (план/KPI) > ВОЗМОЖНОСТИ БЕЗОПАСНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

Чтобы снять дискомфорт и добиться поощряемого результата, работник бессознательно начинает экономить самый гибкий ресурс — внимание к рискам. Он пропускает некоторые действия (блокировки, контрольные точки) или снимает неудобные СИЗ, рационализируя это как единственно возможный способ работы.

Стадии развития системного нарушения (Модель нормализации отклонений)

Таблица: Стадии нормализации нарушений

Стадия Суть процесса Пример на производстве
1. Давление Внедрение KPI или планов, несовместимых с безопасным выполнением. Менеджеру по продажам установлен план отгрузки, а начальнику цеха — план по минимальному простою оборудования.
2. Пилотное нарушение Работники находят «лазейки» в правилах для ускорения работы. Сварщик, чтобы успеть, перестает отключать напряжение перед заменой электрода на аппарате, где это требуется.
3. Нормализация Нарушения становятся негласной нормой в коллективе. Новому сварщику опытные коллеги показывают «как здесь принято работать», осуждая тех, кто «медлит» с отключением.
4. Принуждение Безопасное поведение начинает социально наказываться. Работника, следующего инструкциям, называют «тормозом», намекают, что он «не командный игрок», лишают премии.

Количественная оценка организационного риска:

Для доказательства невыполнимости планов используйте расчет Индекса организационного риска (ИОР).

ИОР = (Запланированное время / Реальное необходимое время) × (1 / Коэффициент риска операции)

Практический пример расчета:
  • Задача: Погрузка 10 тонн груза с помощью крана.
  • Запланированное время: 30 минут (из производственного задания).
  • Реальное необходимое время (по хронометражу с соблюдением всех правил): 45 минут (включая осмотр строп, установку ограждений, инструктаж).
  • Коэффициент риска операции: Работа на высоте с грузом — риск высокий, коэффициент = 2.0.

Расчет: ИОР = (30 / 45) × (1 / 2.0) = (0.67) × (0.5) = 0.33

Интерпретация: ИОР < 1.0 (и тем более < 1.2) — прямое свидетельство системного риска. План заведомо невыполним без нарушений. Значение 0.33 говорит о том, что система требует работать в 3 раза быстрее, чем это безопасно, при высоком уровне риска.

Юридический ликбез для руководства:

Практика судов подтверждает: вина работодателя в создании условий для нарушений доказуема. Расчет ИОР может служить официальным приложением к докладной записке специалиста по ОТ для руководства и, в случае инцидента, для надзорных органов.

Что делать специалисту по ОТ (конкретные шаги):

1. Говорить на языке бизнеса и закона. Подготовьте для руководства не отчет о нарушениях, а финансовый кейс. Посчитайте стоимость простоя, размер штрафов по ст. 5.27.1 КоАП РФ и сравните с затратами на предупреждение инцидентов.

2. Внедрять процедуры, устойчивые к цейтноту. Чек-листы с обязательной проверкой, блокировки оборудования (LOCKOUT/TAGOUT), наряд-допуски, которые не выдаются при невыполнении условий.

3. Встроить показатели безопасности в KPI линейных руководителей. Премировать за процессные показатели: % проведенных оценок рисков, количество внедренных улучшений.

4. Провести аудит планов производства с помощью чек-листа:

· Учтено ли время на получение наряда-допуска?

· Включено ли время на проведение доработок?

· Предусмотрен ли резерв времени на устранение нарушений перед началом работ?

5. Легитимизировать право на срыв плана. Разработать регламент корректировки заданий при невозможности безопасного выполнения, основанный на ст.220 ТК РФ.

Часть 2: Самообман как защита: теория когнитивного диссонанса в действии

Когда сотрудник вынужденно действует вопреки знаниям об опасности (из-за давления системы), его мозг испытывает сильный когнитивный диссонанс. Чтобы снизить дискомфорт, психика искажает восприятие реальности через механизмы рационализации:

· Обесценивание риска: «Со мной ничего не случится, я опытный».

· Обесценивание информации: «Эти инструкции писаны не для наших условий».

Глубинная проблема — не в незнании, а в вынужденном самообмане, который порождается системой.

Методы преодоления шаблонного мышления

Таблица: Методы поведенческой безопасности

Проблема Традиционный подход Современный, эффективный подход
Работник уверен в своей неуязвимости Показ страшных видео с авариями (эффект «это где-то далеко»). Разбор локальных инцидентов (даже без травм) на основе техники "Лестница влияния":
1. Факт: "Вчера в цехе №3 произошел выброс химиката".
2. Риск: "Давление 6 атм. → возможны ожоги".
3. Последствие: "Простой, расследование".
4. Альтернатива: "Сброс давления по инструкции".
Страх быть осмеянным за безопасное поведение Призывы «быть ответственнее». Внедрение принципа «Останови работу» (Stop Work Authority) и измерение уровня психологической безопасности через анонимный опрос ("Могу ли я открыто заявить о нарушении?"). Средний балл ниже 3.5 — тревожный сигнал.
Абстрактность правил Зазубривание инструкций. Иммерсивное обучение на VR-тренажерах, позволяющее "на собственном опыте" пережить последствия нарушений в безопасной среде.

Что делать специалисту по ОТ:
  • Ломать шаблоны через "живые" инструктажи-дискуссии на основе кейсов с вашего производства.
  • Создавать среду психологической безопасности, где руководитель публично хвалит за остановку работы.
  • Использовать технологию «Наблюдение за безопасностью» (Behavioral Observation) для сбора данных и обсуждения рискованного и образцового поведения в команде.

Борьба с последствиями — тупик. Переход от культуры поиска виновных к культуре анализа систем — это непрерывный процесс, требующий от специалиста по ОТ навыков внутреннего консультанта. Инвестиции в такую трансформацию — это инвестиции в устойчивость и репутацию бизнеса.

Именно на этом принципе построены программы Учебного центра ООО МНТЦ «СНГ». Мы готовим специалистов, с помощью современных методов и собственных разработок с использованием поведенческого анализа на VR-тренажерах, чтобы сформировать устойчивые навыки.

Наши курсы — это не просто про формальное соответствие Приказу Минтруда №903н. Это про создание подлинной культуры безопасности, где процессы надежно защищают человека, а специалист по ОТ становится ключевой фигурой в развитии предприятия.

Обеспечьте реальную, а не бумажную безопасность вашего производства. ООО МНТЦ «СтройНефтеГаз» — ваш партнер в построении системы, которая работает на опережение.

Изображение создано с помощью нейросети [https://ru.freepik.com/]

Оставить заявку на звонок

Отправить быструю заявку